NEJM 2024年12月「敗血症・敗血症性ショック」が上梓されてはや1年となりそうですが「結局何がどうなんですか？」といった大きめの質問をされることがままあります。というか多い。ぜひ論文を直にご一読頂きたいのですが、ごく簡潔にまとめてみようと頑張ってみました寝不足なのに。NEJM総説およびJAMA 2024年「Phoenix定義（小児敗血症）」 をもとに、医学生・研修医向けに「敗血症と敗血症性ショック」の解説をさせて頂きます間違えていましたらごめんなさい。
敗血症・敗血症性ショック 最新総説（2024）
定義・疫学のup date
- 敗血症は「感染による宿主反応の失調」により生命を脅かす急性臓器障害となる疾患。全世界で年間4,890万発症、1,100万死亡。
- 成人の診断はSOFAスコア増加（2点以上）で臓器障害判定。SIRS基準は現定義には含まれず、補助的に使用される。
- 小児については2024年「Phoenix定義」登場。感染＋Phoenix Sepsis Score 2点以上（呼吸・循環・凝固・神経の4系）で重症敗血症と診断、心血管サブスコア1点以上で敗血症性ショック判定。
臨床判断と診断の実践
成人：qSOFA/SOFAの流れ
- qSOFA（収縮期血圧≦100、呼吸数≧22、GCS<15）2点以上で死亡率3～14倍
- SOFA（PaO2/FiO2, 血小板, Bil, MAP, GCS, Cre）2点以上で敗血症
- 敗血症性ショック：十分な輸液後も昇圧剤（NE）必要＋乳酸値≧18mg/dl
- 重症度診断はqSOFAによる現場即座評価→SOFA詳細算定へ
小児：Phoenix Sepsis Score
| 系統 | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 |
|---|---|---|---|---|
| 呼吸 | PaO2/FiO2≥400/SpO2/FiO2≥292 | 400未満、呼吸サポートあり | 100-200＋挿管 | 100未満＋挿管 |
| 循環 | 正常 | 昇圧剤1種/乳酸5以上/年齢別MAP低 | 昇圧剤2種/乳酸11以上 | MAP極低 |
| 凝固 | 血小板>10万 | <10万/INR高/Dダイマー高 | フィブリノゲン低等 | 多重凝固障害 |
| 神経 | GCS>10, 瞳孔反応有 | GCS<10 | 両側瞳孔固定 |
- Phoenix Sepsis Score合計2点以上で敗血症
- 心血管サブスコア1点以上で敗血症性ショック
治療原則とエビデンス
1時間バンドル（SSC hour-1 bundle）
- 診断1時間以内に「乳酸測定、輸液、血培、抗菌薬、昇圧剤」実施。遅延ごと死亡率増加。
- 感染源の除去は時間依存性。虫垂切除・デバイス抜去などsource control遅延で死亡率↑
- 抗菌薬は起炎菌未判明時は広域から開始し、診断後de-escalation。期間はプロカルシトニン/臨床評価で決定
輸液・昇圧・ステロイド
- 輸液初期は乳酸リンゲル30ml/kg（3時間以内）、bolus 250-1000ml投与。生食は腎障害増加し避ける
- MAP目標65mmHg（場合によっては60mmHgも安全）。反応悪い場合NE投与
- NE持続患者にはハイドロコートン200mg/日±フロリネフ併用で死亡率低下（有害事象少）
- 輸液過剰・不足でU字型アウトカム。生理反応を指標に個別レベルで量を調整
抗菌薬の選択
- 感染源不明：メロペン＋バンコ、またはゾシン＋バンコ
- 市中肺炎：ロセフィン＋アジスロマイシン
- 尿路感染：クラビット/ロセフィン/メロペン
- 胆道：ゾシン/メロペン
- 発熱性好中球減少症や重症疾患は各ガイド参照
敗血症・臨床病態の理解
免疫失調と多様性
- 免疫は過剰炎症と免疫抑制が同時並行。好中球・MφはPAMPs/DAMPsをPRRで認識し反応
- NET形成・microvascular injury・リンパ球低下などが進行
- 慢性期は認知機能低下（老人で6.1→16.7％）、小児は35％が1年後も健康未回復＝Dysbiosis（腸管・肺microbiome乱れ）
- 病原体・宿主要因と遺伝的背景、慢性疾患がアウトカム強く左右する
小児敗血症アップデート（Phoenix定義2024）
- 4系統（呼吸・循環・凝固・神経）障害の数値化により、グローバルに診断統一、SIRS・“severe sepsis”は用語廃止
- 心血管障害含む場合は重症ショック扱い、低リソース環境でも適用可能な基準設計
- 低年齢（<5歳）で発症率・死亡率高く、21%がウイルス性敗血症
- 新規定義は臓器障害出現で初回診断に使用。リスクスクリーニング（早期警告）は別途開発中
予後・長期管理
- 敗血症生存者で認知症/機能障害が高率残存。退院後も再入院・死亡リスク高
- 小児も1年後35％が健康未回復
- 退院後の長期フォロー・リハビリ・家族支援が重要
文献、参考書
- NEJM Dec 5, 2024
- JAMA 2024 Phoenix Definitionjama_schlapbach_2024
- サンフォード感染症ガイド2024
- 日本救急医学会ガイドライン
とんでもなくザックリですが、あえて簡潔にしました。ご参考になれば幸いです。あとは自分で勉強してください次回もご期待ください。